Zgłoszenie

na XXXV Ogólnopolski Sudecki Rajd Narciarski

„WSTĘGA  SUDETÓW  2017”

Prosimy o wypełnianie zgłoszenia literami drukowanymi

Nazwisko i imię ………………………………………………........

Adres zamieszkania …………………………………………..........

………………………………………………………………….......

Telefon (stacjonarny lub komórkowy) ………………………….....

PESEL ………………………..aktualny adr. mail.………………………

Kontakt awaryjny  ICE   (rodzina/znajomi) telefon…………………………............

nazwisko i imię   ……………………………………………   …………………….......

Należę*/nie należę* do PTTK

Oddział macierzysty:  ...........................................

Nr legitymacji PTTK  ..........................

Posiadam GON w stopniu ……………………………………........

Zgłaszam uczestnictwo w Ogólnopolskim Sudeckim Rajdzie Narciarskim „Wstęga Sudetów 2017” organizowanym przez KTN „Psie Pole” w terminie od 08(05) * do 12 lutego 2017 r. na trasie nr....……….. ..

 

Jednocześnie oświadczam, że znane mi są postanowienia regulaminu rajdu i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Opłatę w wysokości ……………… zł wpłaciłem do kasy/przekazałem na konto* Bank Zachodni WBK S.A. I Oddział Wrocław  19 1090 2398 0000 0006 0827 5667

 

Wypełniają osoby spoza Wrocławia:

Planuję dojazd w dniu 10 lutego, na miejsce startu rajdu (Wrocław, ul. Dawida)
PKP*, PKS* , inne* (podać rodzaj środka transportu) ..........................................

i zobowiązuję się dostarczyć organizatorom - do20.01.2017 - informację o planowanej (wg rozkładów jazdy) godzinie przyjazdu.

                                                                        

 …………………                         ………………………..

data                                                                            podpis

 

 

 

 

* niepotrzebne skreślić

dane osobowe zawarte w karcie zgłoszenia zostaną wykorzystane wyłącznie do celów organizacyjnych związanych z imprezą KTN Psie Pole XXXIV Ogólnopolski Sudecki Rajd Narciarski „Wstęga Sudetów 2017”.